Activité ORL Chirurgicale
En ce qui concerne la Pathologie de l'oreille nous pratiquons
La chirurgie du tympan
La chirurgie du tympan concerne principalement deux maladies fréquentes en consultation otologique : les perforations du tympan et les poches de rétraction.
Sur le plan technique, la tympanoplastie de type I appliquée à une perforation consiste à refermer le trou avec la greffe pour permettre à la peau de recouvrir à nouveau l'endroit où il se trouvait. Dans le cas d'une poche de rétraction, l'intervention consiste à renforcer le tympan pour éviter qu'il se rétracte à nouveau. Dans ce cas-là, seul le cartilage est efficace.
Pour fermer une perforation du tympan, le chirurgien doit d'abord nettoyer les bords de la perforation. Ensuite, il va placer la greffe. Pour ce faire, trois méthodes principales existent :
- la greffe est placée sous le tympan dans l'oreille moyenne, méthode appelée underlay;
- la greffe est placée comme un bouchon dans la perforation, méthode appelée inlay;
- la greffe est placée sur le tympan, plus précisément sur sa couche moyenne conjonctive, après avoir enlevé la peau qui recouvrait les bords de la perforation, méthode appelée overlay ou onlay.
Elle consiste à reconstruire le tympan au moyen d'une greffe de tissu prélevé chez le patient et s'appelle tympanoplastie de type I ou myringoplastie. Les principaux tissus utilisés sont : l'enveloppe du muscle de derrière l'oreille appelée fascia temporal, l'enveloppe du cartilage de l'oreille appelée périchondre ou le cartilage lui-même. Chacun de ces tissus a ses avantages et ses inconvénients. Les deux premiers sont plus souples, mais ils se lysent plus facilement. Le dernier est plus rigide et transmet donc légèrement moins bien les sons mais il se lyse moins facilement d'où de meilleurs résultats de prise de greffe. Le matériel de greffe utilisé est souvent fonction des habitudes du chirurgien, les trois sortes de tissus donnant plus ou moins le même résultat.
Sur le plan technique, la tympanoplastie de type I appliquée à une perforation consiste à refermer le trou avec la greffe pour permettre à la peau de recouvrir à nouveau l'endroit où il se trouvait. Dans le cas d'une poche de rétraction, l'intervention consiste à renforcer le tympan pour éviter qu'il se rétracte à nouveau. Dans ce cas-là, seul le cartilage est efficace.Pour fermer une perforation du tympan, le chirurgien doit d'abord nettoyer les bords de la perforation. Ensuite, il va placer la greffe. Pour ce faire, trois méthodes principales existent :
- la greffe est placée sous le tympan dans l'oreille moyenne, méthode appelée underlay;
- la greffe est placée comme un bouchon dans la perforation, méthode appelée inlay;
- la greffe est placée sur le tympan, plus précisément sur sa couche moyenne conjonctive, après avoir enlevé la peau qui recouvrait les bords de la perforation, méthode appelée overlay ou onlay.
Chirurgie des osselets
Cette chirurgie concerne essentiellement les érosions et les blocages des osselets ayant pour conséquence une inefficacité de la transmission du son dans l'oreille interne. Les érosions des osselets sont presque toujours en relation avec une otite moyenne chronique.
Elle est fréquemment associée à la reconstruction du tympan. La chirurgie des osselets est une chirurgie où l'ingéniosité, l'inventivité et la créativité du chirurgien sont pratiquement sans limite, ce qui explique que chaque école de chirurgie, voire chaque chirurgien, a développé ses propres techniques.
Néanmoins, il existe quelques principes de base en fonction de l'osselet ou de la partie de l'osselet à reconstruire ou à remplacer. On parle de « reconstruction » lorsqu'on utilise une partie d'osselet encore présente dans l'oreille, en la façonnant à la manière d'un artisan. Inversement, on parle de « remplacement » lorsqu'on utilise une prothèse pour reconstruire la chaîne ossiculaire. La première étape d'une chirurgie des osselets va donc consister à faire le bilan de ce qui reste comme osselets et à voir si une partie de ceux-ci peut être utilisée pour reconstruire la chaîne. Pour que le son puisse être transmis de l'extérieur vers l'oreille interne, il faut que l'oreille ait une « membrane vibrante » (le tympan) et un « système rigide » (les osselets).
Le but de cette chirurgie est de reconstruire un système efficace de transmission du son dans l'oreille moyenne.
Elle est fréquemment associée à la reconstruction du tympan. La chirurgie des osselets est une chirurgie où l'ingéniosité, l'inventivité et la créativité du chirurgien sont pratiquement sans limite, ce qui explique que chaque école de chirurgie, voire chaque chirurgien, a développé ses propres techniques.
Il n'y a pas de technique universelle ou idéale ; il n'y a que des techniques bien ou mal maîtrisées.
Néanmoins, il existe quelques principes de base en fonction de l'osselet ou de la partie de l'osselet à reconstruire ou à remplacer. On parle de « reconstruction » lorsqu'on utilise une partie d'osselet encore présente dans l'oreille, en la façonnant à la manière d'un artisan. Inversement, on parle de « remplacement » lorsqu'on utilise une prothèse pour reconstruire la chaîne ossiculaire. La première étape d'une chirurgie des osselets va donc consister à faire le bilan de ce qui reste comme osselets et à voir si une partie de ceux-ci peut être utilisée pour reconstruire la chaîne. Pour que le son puisse être transmis de l'extérieur vers l'oreille interne, il faut que l'oreille ait une « membrane vibrante » (le tympan) et un « système rigide » (les osselets).
La chirurgie de l'otospongiose
L'otospongiose, ou otosclérose, est une maladie ne concernant que l'espèce humaine. Touchant essentiellement la région antérieure de la fenêtre ovale, elle provoque progressivement un blocage de l'étrier.
Beaucoup plus rarement, elle peut toucher d'autres régions de l'oreille moyenne et de l'oreille interne.
La maladie se caractérise par un remodelage de l'os avec, d'abord, un stade de destruction, l'os devenant comme une éponge, d'où le nom d'otospongiose, puis un stade de durcissement et de sclérose de l'os, d'où le nom d'otosclérose.
Ce remodelage de l'os va toucher surtout la platine de l'étrier et diminuer progressivement sa mobilité pour provoquer une surdité de transmission. Dans moins de 15% des cas, le remodelage entoure aussi la cochlée engendrant ainsi une diminution de l'audition, mais cette fois-ci de perception. On parle alors d'otospongiose cochléaire.
La maladie est le plus souvent bilatérale et asymétrique. Elle est unilatérale dans environ 30% des cas.
Il s'agit d'une maladie souvent familiale, touchant plus fréquemment les femmes et qui se manifeste généralement entre 30 et 50 ans. L'otospongiose semble présenter des phases d'exacerbation souvent liées à des modifications hormonales (par exemple lors d'une grossesse) mais ce point est controversé.
L'anamnèse met en évidence une surdité progressive (modérée à sévère) commençant souvent dans les basses fréquences, parfois accompagnée d'acouphènes. L'otoscopie est normale et l'examen de l'audition montre, dans la plupart des cas, une surdité de transmission.
Le réflexe stapédien est normalement absent. Le traitement, qui a pour but d'améliorer l'audition, consiste soit en l'adaptation d'un appareil auditif, soit en une chirurgie de l'étrier (stapédotomie)
Beaucoup plus rarement, elle peut toucher d'autres régions de l'oreille moyenne et de l'oreille interne.
La maladie se caractérise par un remodelage de l'os avec, d'abord, un stade de destruction, l'os devenant comme une éponge, d'où le nom d'otospongiose, puis un stade de durcissement et de sclérose de l'os, d'où le nom d'otosclérose.
Ce remodelage de l'os va toucher surtout la platine de l'étrier et diminuer progressivement sa mobilité pour provoquer une surdité de transmission. Dans moins de 15% des cas, le remodelage entoure aussi la cochlée engendrant ainsi une diminution de l'audition, mais cette fois-ci de perception. On parle alors d'otospongiose cochléaire.
La maladie est le plus souvent bilatérale et asymétrique. Elle est unilatérale dans environ 30% des cas.
Il s'agit d'une maladie souvent familiale, touchant plus fréquemment les femmes et qui se manifeste généralement entre 30 et 50 ans. L'otospongiose semble présenter des phases d'exacerbation souvent liées à des modifications hormonales (par exemple lors d'une grossesse) mais ce point est controversé.
L'anamnèse met en évidence une surdité progressive (modérée à sévère) commençant souvent dans les basses fréquences, parfois accompagnée d'acouphènes. L'otoscopie est normale et l'examen de l'audition montre, dans la plupart des cas, une surdité de transmission.
Le réflexe stapédien est normalement absent. Le traitement, qui a pour but d'améliorer l'audition, consiste soit en l'adaptation d'un appareil auditif, soit en une chirurgie de l'étrier (stapédotomie)
La chirurgie du choléstéatome
Le cholestéatome est une maladie de l'oreille qui a tendance à ronger tout ce qui se trouve autour d'elle.
Le cholestéatome peut être défini comme une poche ou un sac de peau placé au mauvais endroit. On parle de pseudotumeur inflammatoire de l'oreille moyenne caractérisée par la production de débris de peau (squames) qui vont envahir l'oreille moyenne et la mastoïde.
Pour ce faire, le cholestéatome va ronger en profondeur les structures de l'oreille en contact avec lui, comme les osselets ou l'os de la mastoïde.
Fréquentes jusqu'au milieu du XXe siècle, ces complications sont heureusement fort rares actuellement grâce aux moyens modernes de traitement chirurgical. Le cholestéatome est souvent la conséquence, à long terme, d'otites moyennes mal soignées pendant l'enfance laissant des séquelles comme les poches de rétraction qui prédisposent au développement de ce type de pathologie.
Le cholestéatome est une pathologie perverse de l'oreille moyenne car il se développe, au début, à bas bruit et sans beaucoup de symptômes. Il passe par des phases actives se manifestant souvent par un écoulement nauséabond avec une odeur de « vieux fromage », sans véritables douleurs. La diminution de l'audition est, au début, peu importante. Le cholestéatome produit parfois des polypes inflammatoires. L'otoscopie est caractéristique mais elle peut prendre des aspects très différents.
Un nettoyage soigneux de l'oreille est impératif pour une bonne observation car le cholestéatome est fréquemment caché derrière des sécrétions collées sur la partie supérieure du tympan.
Cette diminution de l'audition, généralement de transmission, se reconnaît facilement sur un test de l'audition. Elle peut même être totale si le cholestéatome envahit l'oreille interne. Le diagnostic de cholestéatome est souvent sous-estimé. Devant un écoulement d'oreille durant plus de trois mois ou en cas de polype inflammatoire du tympan, il faut toujours suspecter un cholestéatome.
Cet examen radiologique permet aussi de voir l'extension du cholestéatome et de choisir la technique chirurgicale la mieux adaptée. Le seul traitement possible est la chirurgie. Cette dernière est indispensable en raison du risque d'évolution défavorable vers des complications.
Le cholestéatome peut être défini comme une poche ou un sac de peau placé au mauvais endroit. On parle de pseudotumeur inflammatoire de l'oreille moyenne caractérisée par la production de débris de peau (squames) qui vont envahir l'oreille moyenne et la mastoïde.
Pour ce faire, le cholestéatome va ronger en profondeur les structures de l'oreille en contact avec lui, comme les osselets ou l'os de la mastoïde.
C'est la pathologie de l'oreille moyenne la plus redoutée, car non traitée, elle est capable de créer de nombreuses complications comme une perte totale de l'audition, des vertiges, une paralysie du nerf facial et même une méningite ou un abcès cérébral.
Fréquentes jusqu'au milieu du XXe siècle, ces complications sont heureusement fort rares actuellement grâce aux moyens modernes de traitement chirurgical. Le cholestéatome est souvent la conséquence, à long terme, d'otites moyennes mal soignées pendant l'enfance laissant des séquelles comme les poches de rétraction qui prédisposent au développement de ce type de pathologie.
Le cholestéatome est une pathologie perverse de l'oreille moyenne car il se développe, au début, à bas bruit et sans beaucoup de symptômes. Il passe par des phases actives se manifestant souvent par un écoulement nauséabond avec une odeur de « vieux fromage », sans véritables douleurs. La diminution de l'audition est, au début, peu importante. Le cholestéatome produit parfois des polypes inflammatoires. L'otoscopie est caractéristique mais elle peut prendre des aspects très différents.
Un nettoyage soigneux de l'oreille est impératif pour une bonne observation car le cholestéatome est fréquemment caché derrière des sécrétions collées sur la partie supérieure du tympan.
En fonction de l'étendue de la destruction des osselets, la perte auditive sera plus ou moins importante.
Cette diminution de l'audition, généralement de transmission, se reconnaît facilement sur un test de l'audition. Elle peut même être totale si le cholestéatome envahit l'oreille interne. Le diagnostic de cholestéatome est souvent sous-estimé. Devant un écoulement d'oreille durant plus de trois mois ou en cas de polype inflammatoire du tympan, il faut toujours suspecter un cholestéatome.
Cet examen radiologique permet aussi de voir l'extension du cholestéatome et de choisir la technique chirurgicale la mieux adaptée. Le seul traitement possible est la chirurgie. Cette dernière est indispensable en raison du risque d'évolution défavorable vers des complications.
Le but de la chirurgie est d'enlever complètement le cholestéatome puis de reconstruire les parties détruites de l'oreille avec, si possible, le rétablissement de la chaîne des osselets. Cette chirurgie s'effectue le plus souvent en deux étapes.
La chirurgie des vertiges
Lorsque les autres traitements ne fonctionnent pas et que la maladie est très invalidante, une intervention chirurgicale peut être proposée. La chirurgie est habituellement réservée aux cas réfractaires et graves, car elle peut avoir pour conséquence une perte d'audition dans l'oreille traitée.
Décompression du sac endolymphatique: sous anesthésie générale, on enlève la couche d'os qui entoure le sac endolymphatique, la partie de l'oreille interne qui contient les fluides (l'endolymphe), afin de permettre l'évacuation de l'excès de liquide. Cette intervention chirurgicale se pratique à l'arrière de l'oreille.
Les résultats à plus long terme sont beaucoup moins bons. L'intervention comporte cependant un léger risque de perte d'audition, en plus des complications habituelles liées à l'anesthésie générale.
Section du nerf vestibulaire: lors de cette opération, le nerf vestibulaire, qui sert à envoyer les signaux relatifs à l'équilibre de l'oreille interne vers le cerveau, est sectionné. Ainsi, il n'envoie plus de signaux ininterprétables au cerveau.
Cette opération, efficace pour éliminer les vertiges, expose toutefois le patient à une perte d'audition permanente. Elle est donc rarement employée et est réservée aux cas extrêmes. Elle est aussi appelée neurotomie vestibulaire.
Labyrinthectomie: cette intervention consiste à détruire complètement les composantes sensitives de l'oreille interne (le labyrinthe).
Elle est la plus efficace pour traiter les vertiges, mais entraîne la perte complète et irréversible de l'audition.
La labyrinthectomie est parfois envisagée dans le cas où les injections d'antibiotiques se sont avérées inefficaces, ou lorsque les fonctions auditives sont déjà très faibles et que les acouphènes et les vertiges sont très pénibles.
Décompression du sac endolymphatique: sous anesthésie générale, on enlève la couche d'os qui entoure le sac endolymphatique, la partie de l'oreille interne qui contient les fluides (l'endolymphe), afin de permettre l'évacuation de l'excès de liquide. Cette intervention chirurgicale se pratique à l'arrière de l'oreille.
Chez environ 1 personne sur 2, elle permet de réduire les vertiges de moitié au moins à court terme.
Les résultats à plus long terme sont beaucoup moins bons. L'intervention comporte cependant un léger risque de perte d'audition, en plus des complications habituelles liées à l'anesthésie générale.
Section du nerf vestibulaire: lors de cette opération, le nerf vestibulaire, qui sert à envoyer les signaux relatifs à l'équilibre de l'oreille interne vers le cerveau, est sectionné. Ainsi, il n'envoie plus de signaux ininterprétables au cerveau.
Cette opération, efficace pour éliminer les vertiges, expose toutefois le patient à une perte d'audition permanente. Elle est donc rarement employée et est réservée aux cas extrêmes. Elle est aussi appelée neurotomie vestibulaire.
Labyrinthectomie: cette intervention consiste à détruire complètement les composantes sensitives de l'oreille interne (le labyrinthe).
Elle est la plus efficace pour traiter les vertiges, mais entraîne la perte complète et irréversible de l'audition.
La labyrinthectomie est parfois envisagée dans le cas où les injections d'antibiotiques se sont avérées inefficaces, ou lorsque les fonctions auditives sont déjà très faibles et que les acouphènes et les vertiges sont très pénibles.
Implants auditifs osseux B.A.H.A
Le système Baha utilise la conduction osseuse directe, méthode dans laquelle l'os agit comme une passerelle permettant au son d'accéder à l'oreille interne (cochlée) – sans passer par le canal auditif ni l'oreille moyenne.
Le système Baha est conçu pour aider à améliorer l'audition des personnes dont le canal auditif et/ou l'oreille moyenne ne fonctionnent pas normalement en raison d'une perte auditive de transmission ou d'une perte mixte; ou encore dans le cas d'une Surdité Unilatérale, (fonctionnement d'une seule cochlée). Le système est fondé sur le principe de l'ostéo-intégration dans lequel l'implant en titane est intégré aux tissus vivants.
L'implant qui est placé dans l'os crânien derrière l'oreille est en titane et mesure trois ou quatre millimètres. Derrière l'oreille, le pilier se fixe à la fixture et sert de connexion directe entre l'appareil auditif et la fixture. Le processeur externe se place dans un point d'appui transcutané se trouvant derrière l'oreille. Le processeur s'emboîte dans le point d'appui et reçoit le son. Il le transmet à l'os crânien par l'intermédiaire de l'implant.
Le système Baha est conçu pour aider à améliorer l'audition des personnes dont le canal auditif et/ou l'oreille moyenne ne fonctionnent pas normalement en raison d'une perte auditive de transmission ou d'une perte mixte; ou encore dans le cas d'une Surdité Unilatérale, (fonctionnement d'une seule cochlée). Le système est fondé sur le principe de l'ostéo-intégration dans lequel l'implant en titane est intégré aux tissus vivants.
L'implant qui est placé dans l'os crânien derrière l'oreille est en titane et mesure trois ou quatre millimètres. Derrière l'oreille, le pilier se fixe à la fixture et sert de connexion directe entre l'appareil auditif et la fixture. Le processeur externe se place dans un point d'appui transcutané se trouvant derrière l'oreille. Le processeur s'emboîte dans le point d'appui et reçoit le son. Il le transmet à l'os crânien par l'intermédiaire de l'implant.
La chirurgie des oreilles décollées
L'otoplastie ou chirurgie des oreilles décollées est une intervention dont le but est de modifier les anomalies du cartilage auriculaire, afin de retrouver une harmonie du visage.
Comprendre la malformation
Les oreilles décollées sont caractérisées par trois malformations fréquemment associées : un défaut de plicature du cartilage (l'anthélix) entraînant une absence de relief, une hypertrophie du cartilage (la conque) qui accentue la projection de l'oreille, un angle rétro auriculaire trop important.
L'intervention a pour but de corriger ces anomalies.
L'intervention a pour but de corriger ces anomalies.
À quel âge pratiquer l'intervention ?
L'adulte peut être opéré à tout âge, l'enfant peut être opéré à partir de 7 ans. Il faut attendre que la croissance de l'oreille soit correcte, de plus, l'anesthésie locale est plus facilement tolérée après 7 ans. La demande de chirurgie doit être une démarche personnelle quel que soit l'âge. Les enfants peuvent parfaitement exprimer leur désir d'intervention compte tenu des moqueries qu'ils subissent. Le chirurgien s'assurera qu'il ne s'agit pas d'une demande purement parentale.
Comment se déroule la consultation ?
Lors de la consultation, le chirurgien analyse les défauts au niveau de l'oreille et de l'ensemble du visage. La motivation des patients est évaluée. Le dossier médical est constitué.Après l'examen, le chirurgien expliquera la stratégie thérapeutique. Des photographies seront demandées, elles peuvent être utiles lors de l'intervention.
Quel est le mode d'anesthésie ?
Plusieurs anesthésies sont possible pour la chirurgie des oreilles décollées. Il s'agit d'anesthésie locale pure, d'anesthésie avec neurolept-analgésie ou d'anesthésie générale.Le mode d'anesthésie sera apprécié par le chirurgien en fonction de l'âge et de la tolérance du patient.
Quelle est la technique permettant de réaliser l'otoplastie ?
Une cicatrice est réalisée derrière l'oreille, les cartilages sont mis en évidence, ils peuvent être râpés à la face antérieure afin de les assouplir, le muscle rétro-auriculaire peut être réséqué.
La plicature du cartilage (anthélix) est ensuite réalisée par des fils ainsi que l'insertion de la conque.
Une suture rétro-auriculaire est ensuite effectuée par un fil de chirurgie esthétique.
Une suture rétro-auriculaire est ensuite effectuée par un fil de chirurgie esthétique.
En fonction de l'anesthésie, la sortie est prévue le soir même ou le lendemain.
Quelles sont les suites opératoires ?
Une douleur modérée peut-être présente, elle est calmée par des antalgiques. Après la chirurgie, des ecchymoses (bleus) sont présentes sur l'oreille pendant plusieurs jours ainsi qu'un œdème (oreille gonflée).
L'aspect tuméfié de l'oreille à l'ablation du pansement disparaît rapidement. L'otoplastie n'est pas une opération douloureuse à condition de prendre suffisamment d'antalgiques (Paracetamol)
L'aspect tuméfié de l'oreille à l'ablation du pansement disparaît rapidement. L'otoplastie n'est pas une opération douloureuse à condition de prendre suffisamment d'antalgiques (Paracetamol)
Durée de l'intervention
Une chirurgie des oreilles décollées dure en moyenne d'une demi-heure à une heure.
Conclusion : La chirurgie des oreilles décollées, otoplastie permet de corriger l'aspect inesthétique des oreilles décollées grâce à une technique rigoureuse et un programme bien établi. Le résultat est souvent très satisfaisant tant sur le plan esthétique que psychologique.
